Синдром Ашермана (внутриматочные синехии)

Этот синдром  нередко встречается у женщин с бесплодием, но нарушение фертильности — не единственная проблема. Спайки в полости матки влияют на менструальный цикл: делают месячные скудными или даже приводят к тому, что они полностью прекращаются.

В статье рассказываем, почему возникает синдром Ашермана, кто в группе риска, как диагностируют и лечат это состояние в Клинике Фомина. Объясняем также, можно ли зачать ребенка при наличии внутриматочных синехий.

Синехии — это тяжи из соединительной ткани, которые образуются между стенками матки. Они могут быть совсем тонкими, как прозрачная пленка, или плотными, словно грубые рубцы. Эти синехии частично или полностью заполняют полость, деформируют ее полость и нарушают нормальную работу эндометрия (внутренней слизистой оболочки). А еще они перекрывают просвет маточных труб и часто мешают наступлению беременности.

Синдром Ашермана — это состояние, вызванное спайками в полости матки. Клинически при этом синдроме может быть такая симптоматика:

• нарушение менструального цикла: скудные месячные или их полное отсутствие (аменорея);
• хронические боли внизу живота;
• бесплодие или невынашивание беременности.

Такое название это заболевание получило в честь врача Джозефа Ашермана, который в начале XX века детально описал связь между травмой эндометрия и образованием синехий.

• Синехии мешают продвижению сперматозоидов к маточным трубам, а если оплодотворение всё же случается, плодное яйцо не всегда может прикрепиться к стенке матки. Даже при успешном зачатии синехии повышают риск выкидыша, преждевременных родов и неправильного прикрепления плаценты.
• Синехии блокируют отток крови. Менструации при этом становятся скудными и болезненными. Иногда возникает застой крови — развивается гематометра.
• Синехии влияют на состояние эндометрия. Порой из-за чрезмерного разрастания соединительной ткани месячные совсем прекращаются.

Если синехии тонкие и их немного, они не вызывают симптомов и не мешают наступлению беременности. Но грубые и множественные спайки влияют на менструальный цикл, приводят к появлению тазовых болей и могут стать причиной бесплодия.

Синехии образуются из-за повреждения базального слоя эндометрия. Это обычно происходит при различных при медицинских вмешательствах:

• в 13% случаев после прерывания беременности путем выскабливания полости матки в первом триместре;
• в 30% случаев после хирургического прерывания беременности на поздних сроках;
• в 40% случаев после удаления остатков плаценты в родах или повторного выскабливания после неполного аборта;
• в 31% случаев после удаления миомы при гистерорезектоскопии.

Синдром Ашермана встречается у 1,5% женщин, проходящих гистеросальпингографию по поводу бесплодия, и у 5–39% женщин с привычным невынашиванием беременности.

После вмешательства на месте травмы постепенно развивается воспалительная реакция. Клетки иммунной системы активируются, а в тканях повышается концентрация веществ, провоцирующих образование рубцов. В очаге повреждения формируются нити белка фибрина — он нужен для заживления тканей. В норме фибрин рассасывается через несколько дней. Но если воспаление сохраняется, фибрин не исчезает. Вместо этого он прорастает соединительной тканью и образует плотные тяжи — синехии.

Выделяют несколько факторов, способствующих появлению синехий в полости матки:

• повторные выскабливания — диагностические или лечебные;
• задержка частей плаценты после родов или аборта;
• длительное использование внутриматочных контрацептивов;
• инфекции (хламидиоз, туберкулез).

Роль инфекций пока остается спорной. Некоторые исследователи считают, что инфекции не влияют на появление синехий. Но другие утверждают, что основной причиной этой патологии становится именно инфекция, особенно при гистологически подтвержденном хроническом или подостром эндометрите, — даже если он протекает бессимптомно.

Синехии в полости матки могут оставаться бессимптомными. Даже существуя на протяжении многих лет, они могут совсем не беспокоить женщину. Нередко синехии выявляют случайно при обследовании у гинеколога совсем по другому поводу или при поиске причин бесплодия и невынашивания беременности.

Если синехий много, они разрастаются в полости матки и заполняют ее почти целиком, меняется менструальный цикл. Месячные становятся более скудными и идут меньше дней, чем обычно. Например, если раньше менструация длилась 5 дней, а теперь стала всего 2–3 дня — стоит обследоваться у гинеколога.

При значительном разрастании синехий появляются симптомы — и они будут связаны с расположением соединительнотканных тяжей.

Если синехии перекрывают только цервикальный канал, а выше в полости остается нормальный эндометрий, менструации сохраняются — вот только кровь плохо выходит. Синехии мешают оттоку крови. Развивается гематометра — скопление крови в матке, и появляются боли внизу живота в дни ожидаемой менструации.

Если синехии перекрывают полость матки полностью или частично, менструации становятся скудными или совсем пропадают. Соединительная ткань замещает функциональный эндометрий — ту часть слизистой оболочки, которая каждый месяц отторгается.

Вот на какие симптомы нужно обратить внимание:

• менструации становятся очень короткими (1–2 дня) и скудными, даже мажущими;
• менструации не приходят в течение трех месяцев и более, при этом беременность исключена;
• менструации становятся болезненными;
• появляются боли внизу живота в дни ожидаемой менструации, но при этом месячные не приходят.

Если возникают такие симптомы — нужно проконсультироваться с гинекологом. Не обязательно они связаны с разрастанием синехий — у них могут быть и другие причины.

Важно помнить!

• Основной симптом синехий — это нарушение менструального цикла, особенно после перенесенных вмешательств на матке (выскабливание, аборт, операция) или воспаления (эндометрит).
• Выраженность симптомов не всегда соответствует тяжести спаечного процесса. Иногда даже небольшие синехии могут вызывать значительные проблемы.
• Синдром Ашермана может протекать без явных изменений менструального цикла или боли, но при этом мешать наступлению или вынашиванию беременности.

Выявить внутриматочные синехии непросто, так как они не видны при обычном гинекологическом осмотре. Для диагностики врачи используют несколько методов.

Иногда синехии заметны даже при обычном трансвагинальном УЗИ. Но этот метод не является основным, и вот почему:

• при ультразвуковом исследовании без контраста синехии видно плохо, их сложно отличить от нормальной складки эндометрия или артефакта изображения. С помощью УЗИ можно увидеть только плотные синехии, но тонкие пленки часто остаются незамеченными;
• эндометрий меняет толщину и структуру в течение цикла. В некоторые дни он может прятать синехии или, наоборот, создавать картину, похожую на спайки;
• синехии в области дна матки или у устьев труб плохо видны при обычном УЗИ.

Поэтому при подозрении на синехии назначают более информативные методы — гистероскопию или соногистеросальпингоскопию.

Тяжесть синдрома Ашермана зависит от объема поражения полости матки и состояния спаек. Для оценки разработано несколько классификаций — они помогают врачам выбрать тактику лечения и оценить шансы на сохранение фертильности.

Европейское общество гинекологической эндоскопии (ESGE) использует классификацию внутриматочных синехий по данным гистероскопии:

• I степень. Синехии тонкие, легко разделяемые, занимают менее 25% полости матки. Эндометрий практически не поврежден. Маточные трубы свободны;
• II степень. Синехии плотные, занимают до 50% полости матки, частично блокируют устья маточных труб;
• III степень. Синехии грубые, занимают более 50% полости, деформируют матку;
• IV степень. Обширные плотные синехии частично закрывают полость матки и устья маточных труб;
• V степень. Обширный фиброз и рубцевание эндометрия в сочетании с любым проявлением синехий I–IV степени.

Классификация Американского общества фертильности (AFS) учитывает не только степень вовлечения полости матки, но и влияние на фертильность. Эта система оценивает три параметра и присваивает баллы.

По этой классификации стадию определяют суммой баллов:

• стадия I — 1–4 балла;
• стадия II — 5–8 баллов;
• стадия III — 9–12 баллов.

Степень выраженности синехий влияет на прогноз. Легкие формы хорошо поддаются лечению, а шансы восстановить нормальную менструальную функцию и фертильность весьма высоки. При тяжелых формах даже после успешной операции по рассечению синехий остается риск их повторного появления, а шансы на естественную беременность значительно снижаются из-за необратимого повреждения эндометрия. Но остается возможность воспользоваться программами ЭКО или суррогатного материнства.

Основное лечение внутриматочных синехий — хирургическое рассечение синехий (гистероскопический адгезиолизис). Во время операции врач может восстановить нормальную форму полости матки и создать условия для роста здорового эндометрия.

Операцию проводят под общим наркозом. Врач вводит через влагалище в полость матки гистероскоп — тонкую трубку с камерой, источником света и миниатюрными инструментами. Под визуальным контролем на экране монитора аккуратно рассекает синехии ножницами, лазером или специальным электрохирургическим инструментом — до тех пор, пока не удается восстановить симметричную форму полости, увидеть устья маточных труб и дно матки.

Чтобы после операции стенки матки повторно не склеились, врач использует специальные внутриматочные устройства. Они расправляют полость и механически разделяют ее стенки. Такая тактика предупреждает рецидив синехий и дает возможность зачать ребенка.

После операции переходят к следующему этапу — стимуляции роста слизистой оболочки матки. Врач назначает гормональные препараты, которые стимулируют пролиферацию эндометрия и подготавливают его к возможной беременности.

Можно ли зачать ребенка при синдроме Ашермана? Это тот самый вопрос, который волнует большинство пациенток гинеколога с этим диагнозом. Современные методы лечения значительно повышают шансы на успешную беременность, но результат зависит от нескольких факторов:

• степень тяжести до лечения. Шансы зачать ребенка высоки, если синехий было немного, и в матке сохранился нормальный эндометрий. При большом количестве спаек и необратимом повреждении слизистой матки вероятность наступления беременности снижается;
• состояние эндометрия после операции. Очень важно, каким будет эндометрий после лечения. Для наступления беременности его толщина должна быть не менее 7 мм после овуляции;
• наличие других факторов. Возраст, проходимость маточных труб, качество спермы партнера — всё это влияет на возможность зачатия.

Планировать беременность можно через 3–6 месяцев после контрольной гистероскопии — если при обследовании врач подтвердит, что спаек нет.

Если беременность не наступает в течение 12 месяцев (или 6 месяцев — в возрасте старше 35 лет), нужно обратиться к репродуктологу. Врач оценит состояние эндометрия и органов таза, проведет обследование и выяснит, что мешает зачатию.

Если самостоятельное наступление беременности при синехиях невозможно, врач предложит сделать ЭКО или воспользоваться программой суррогатного материнства. Он расскажет вам обо всех нюансах предстоящих процедур и вместе вы выберете тот вариант, который подходит именно вам.

Когда долгожданная беременность наступит, важно оставаться под наблюдением врача:

• на раннем сроке — сделать УЗИ, чтобы убедиться: плодное яйцо находится в полости матки, нет препятствий для развития эмбриона;
• принимать препараты по назначению врача;
• контролировать состояние шейки матки — перенесенные операции по разделению синехий повышают риск развития истмико-цервикальной недостаточности (состояния, при котором шейка матки раскрывается раньше срока);
• регулярно проходить все назначенные обследования, сдавать анализы и делать УЗИ.

Многие женщины с синдромом Ашермана рожают здоровых детей. Это возможно при грамотном подходе к рассечению синехий, полноценном восстановлении эндометрия после операции и составлении индивидуального плана ведения беременности. И даже если не получится зачать ребенка самостоятельно, на помощь придут современные программы вспомогательных репродуктивных технологий.

К сожалению, не всегда удается полностью исключить риск появления спаек в полости матки. Но можно снизить вероятность развития синдрома Ашермана. Вот что для этого делают врачи Клиники Фомина:

Синдром Ашермана известен уже более ста лет, и за последние годы врачи добились серьезных успехов в его лечении. Не откладывайте обследование — запишитесь на консультацию к гинекологу уже сегодня.